厦门市中医院肝胆胰外科手术现场
急救、换药、注射及部分中医和儿科类项目也被纳入调价范围
厦门市深化医疗服务价格改革工作培训会现场
上月，国家医保局在内蒙古、浙江、四川试点开展深化医疗服务价格改革，将试点城市扩展到试点省级行政区，不断扩大改革覆盖面。
医疗服务价格调整涉及医患双方核心利益。作为国家深化医疗服务价格改革的首批试点城市之一，厦门经过两轮调价，率先推出了升降绑定、两轮报价、增设调控分、量化医疗服务价格主体责任考核等一系列创新做法，对医疗服务价格“调不调、调多少、调什么、怎么调”给出了厦门答案。
“降”了负担，“升”了价值
前不久，75岁的傅瑞芳老人出现了心脏衰竭，所幸及时送到厦门大学附属心血管病医院就医，术后恢复得不错。出院结算时，家属发现检查、检验的费用便宜了近500元。
这得益于厦门医疗服务价格改革。今年3月12日，厦门市医疗服务价格改革第二阶段落地执行，一大批医疗服务项目降价。老人所做的核磁共振平扫项目的检查费用，从原来的700元下降到630元，降幅达10%。而他住院期间做的心血管CT、抽血等检查项目，也都有不同程度的降价。“各种检查和复诊，加起来确实优惠了不少，对于我们普通家庭来说，能省一点是一点！”患者家属叶先生说。
根据国家医保局等部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》，厦门自2021年11月启动医疗服务价格改革试点后，不少服务量较大的检查化验类项目价格出现明显下降。
例如，尿沉渣定量价格从过去的20元下降到16元，按过去一年厦门各医疗机构尿沉渣定量服务量74.5万人次计算，仅此一项调整，每年或将省下医疗费用近300万元。此外，日常体检、糖尿病复诊都需要做的糖化血红蛋白测定，价格从原来单次72元下降到64元，降幅达11%。
与此同时，这些不断被“挤”出的水分，便以腾笼换“医”的形式，体现在医疗技术劳务价值中。
厦门市中医院肛肠科二科主任肖秋平统计了一下，第二轮调价中，中医肛肠科就有18个项目的医疗服务涨价了。其中，富有中医特色的高位复杂肛瘘挂线治疗术从原先的每次1630元调整为1855元，涨了225元，涨幅13.80%；主任医师的中医辨证论治费也从10元/次调整为12元/次，涨幅20%。“明显感觉自己的专业技能得到尊重，也能促使我们更好地去发挥传统医学的特色优势，让患者得到更好的疗效。”肖秋平说，改革后医患双方的获得感都增强了。
截至目前，厦门已顺利实施2轮调价，共调整项目价格1093项。在医疗服务价格改革过程中，厦门强调有“降”有“升”，风险较大、难度较高的手术类等复杂型项目则被纳入重点改革调整范围，调增项目中疑难手术占比达到近80%。如“异体肾移植术”“心脏移植术”“肝癌切除术”等技术劳务价值高的手术治疗类项目价格有所提高，其中，肾移植手术的医疗服务价格就由9000元调整为11700元，涨幅为30%。长期处于历史价格低位的急救、换药、注射及部分中医和儿科类项目也被纳入调价范围。
在厦门大学附属翔安医院党委书记左正宏看来，像被称为“医学皇冠上的明珠”的器官移植手术等项目技术含量非常高，理应优劳优得，“医疗服务价格改革后，更能激发医务人员去改进自己的技术质量，对学科的发展也大有裨益”。
厦门市医保局医疗服务价格处副处长叶喆喆表示，在“价改”过程中，以设备物耗占比为主的检查化验类项目降价了，让患者直接得到实惠；“含金量”高的医疗服务项目涨价了，正向激励引导医院医生“强内功”。
厦门市医保局党组书记、局长花育明认为，降低检查检验类项目的价格，并把降下来的费用用在保障能够体现医疗技术劳务价值的项目上，既能防止有些医院大检查、大治疗，减轻群众负担，又能优化医疗服务价格结构，促进公立医疗机构的高质量发展，同时给医保基金的安全建一道“防火墙”。
变“政府说了算”为“机制说了算”
日前，在厦门大学附属第一医院的会议室里，一场有关复杂型医疗服务项目报价的论证会正在进行中，来自急诊、检验、影像、儿科等科室的医护人员积极发言。
这场论证会就像是一场临床科室间的“辩论赛”，各方“辩手”是相关科室的负责人。由于事关自己科室的医疗服务项目能否纳入调价范畴，项目价格是提高还是降低，大家都进行了充分的准备，纷纷提出各自需要调价的项目以及调价的理由。
在论证会开始前，医院的医保与物价管理部门已经对部分科室的项目做过调研和评估，提前与科室负责人进行了沟通。在“有升有降”的原则下，影像科等科室作出了“让步”。
医疗服务价格调整，对于医疗机构来说，能够提高医院收入，体现医疗技术服务价值，助推学科发展；对政府部门而言，医疗服务价格要发挥引导医疗行为的杠杆作用——这也是当初试点方案中提出的改革目标。
根据厦门市医保局定的报价规则，医疗机构需要在控制总量的前提下，主动筛选拟上报调价的医疗服务项目，而且医院报价方案必须有升有降，升降总量绑定。具体说，调降项目金额总和不少于调增项目金额总和的一定比例，调增总量越高，调降总量也越多。
“升降绑定，医院在报调增项目的同时，必须同时报调降项目，整个调价方案才有望获批！”叶喆喆说，这个机制能够更好地让医疗机构内部各个科室之间进行充分的博弈，引导医院主动控制报价总量，避免盲目报价。
在此基础上，厦门还率先创设调控分。医院报价涨幅与调控分负相关，涨幅在30%以内的，涨幅越高，得分越低；涨幅超过30%的，予以相应扣分，最高扣10分。通过调控分规则，鼓励医疗机构小步快走、平稳调价，更好维持地区间合理比价关系。
试点工作开展以来，医院每次上报复杂型医疗服务价格调整前，医务部、护理部、财务部等职能部门都需要结合历史数据举行多次论证会，力求多维度科学体现医疗服务价值。根据综合分数排名，最终形成一项比较合理的调价方案，上报医院管理层论证、审核。
不仅如此，改革过程中，厦门医保部门还从制度建设、日常管理、运行情况等方面，设置了25个量化工作考核指标，明确评分细则，对医疗机构的整体价格管理情况进行综合评分。各机构得分排名与报价联动，并纳入医保年度考核。这就要求医疗机构更加重视医疗服务价格日常管理。
“如何制定合理的规则，引导医疗机构积极参与医疗服务价格形成和调整工作中，并形成一整套科学合理的报价机制，这是改革的重中之重，也是决定改革成效的关键难题。”厦门市医保局党组成员、副局长曹小平表示，在价改探索中，厦门医保部门只是“管总量、定规则、当裁判”，把主动权交还给医疗机构，医院由原来的被动执行者转化为主动参与者，价格形成由原来“政府说了算”转化为“机制说了算”，政府与医院之间形成良性互动，共同推进价格改革稳步向前，形成合理定价机制。
力争为全国提供“厦门实践”
医疗服务价格调整，被誉为当前阶段医改最核心的环节之一，走好这一步可以盘活一盘棋。
在过去相当长的一段时间里，除了财政投入外，公立医疗机构的收入主要靠药品差价、医用耗材差价和医疗服务费用。随着药品耗材零差率销售、集中带量采购等措施落地见效，公立医疗机构对医疗服务收入的依赖程度逐年加深。
自启动试点以来，围绕国家医保局交给的任务，厦门率先推出了量化医疗服务价格主体责任考核、升降绑定、两轮报价、增设调控分等一系列创新做法，形成涵盖总量调控、分类形成、动态调整和评估考核等一整套具有厦门特色的价改新机制。
“定价调价其实并非医疗服务价格改革的全部内容！”曹小平说，改革是一项系统工程，厦门的探索旨在构建一整套科学合理的价格调整机制，实现保民生、促发展。比如：让医疗服务价格管理进入标准化规范化的轨道，以给价格做加减法的前提建立科学依据；让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，有保有压、有升有降；让价格变化的节奏受到启动条件和约束条件的控制，不能想涨就涨、一涨再涨；让价格经得起监测考核评估的检验，该降的价格要及时降下去，涨了的要看得到社会效益。简言之，医疗服务价格改革，将成为技术劳务价值的“度量衡”、优化医疗资源配置的“信号灯”、公立医院练好内功的“助力器”，促进公立医院高质量发展。
为提高医院的积极性，厦门市医保局还建立两轮报价规则。第一轮医院报价后即公示报价初步结果，第二轮报价医院可根据情况修正价格。通过两轮报价，引导医院主动优化报价。在试点过程中，厦门市医保局还创建了医疗服务报价与分析平台，实现了对医疗服务价格的动态调整评估、总量调控测算、监测评估及责任考核等全流程智能管理。
接下来，厦门医疗服务价格改革将继续逐步疏导价格矛盾突出问题，扶持薄弱学科发展，重点对中医、儿科等学科进行政策倾斜，持续推动降低部分大型设备检查及化验类医疗服务项目价格。
“未来深化改革，还将把调不调、调多少、调什么、怎么调的技术性问题，与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题统筹起来，形成综合效应，更好保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。”花育明表示，将动态调整好医疗服务价格，在群众能接受、医院能发展、基金能负担之间寻求最大的公约数，力争为全国深化医疗服务价格改革提供更多更好、可复制可推广的“厦门实践”。（林泽贵 夏一保 文/图）
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